SERVIÇOS

Seguro
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FICHA DE SOLICITAÇÃO DE CÁLCULO – PASSEIO

CNPJ DO REPRESENTANTE:

DATA:

Segurado:

Telefone:

CPF/CNPJ:

Data de Nascimento:

Modelo do Veículo:

Nº Portas:

Ano/Modelo:

ØKm?

Importância Segurada:

Placa:

Chassi:

Câmbio:

Blindagem:

FIPE: %

Cobertura:

Franquia:

Vidros:

Carro Reserva:

Guincho:

RCF Materiais:

RCF Corporais:

Danos Morais:

APP:

Final da Vigência Atual:

Houve algum Sinistro Indenizado na Apólice Anterior? Quantos?

Bônus Anterior (classe):

Bônus Atual (classe):

Cia. Renovação:

CEP da Residência ou Sede da Empresa do Segurado:

Estado:
  

Dados Adicionais:

Dados do Proprietário do Veículo:

Nome do Proprietário do Veículo (D.U.T.):

CPF/CNPJ:

Data de Nascimento:

Condição do D.U.T.:

Relação do Proprietário com o Segurado, mesmo se Pessoa Jurídica:

Dados do Principal Condutor:

Nome do Principal Condutor:

Está sendo considerado o Principal Condutor:
- A pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana;
- A pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos condutores o utiliza 85% do tempo da semana;

CPF:

Data de Nascimento:

Relação do Principal Condutor com o Segurado ou com a Pessoa Jurídica:

Estado Civil:

Sexo:

O Principal Condutor reside em: (ex: casa, apto ou casa condomínio fechado)

Residem com pessoas entre 18 a 26 anos?

Sexo:

Idade1:

Idade2:

Possui filho(s) menor(es) de 17 anos?

O Principal Condutor reside e trabalha no mesmo município?

O Principal Condutor, nos últimos 24 meses, teve veículo(s) roubado(s) e/ou furtado(s)?

Qual atividade profissional do Principal Condutor? (Se Empresário, favor detalhar)

CEP do local onde veículo
pernoita:

Estado:
  

Possui garagem ou estacionamento fechado na residência?

Possui garagem ou estacionamento fechado no trabalho?

Possui garagem ou estacionamento fechado no colégio/faculdade/pós?

Fora o veículo informado, existe(m) outro(s) veículo(s) na residência? Quantos?

O veículo é utilizado, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviço?

Possui dispositivo antifurto instalado no veículo? Qual?

E-mail:

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